开云体育- 开云体育官方网站- APP下载中医内科学电子书下篇各论 第二章 心系病证pdf

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　　心为十二官之主，主血脉，藏神明，其华在面，开窍于舌，与小肠相表里心的阴阳气

　　血是心进行生理活动的基础心气心阳主要推动血液运行，心阴心血则可濡养心神心的病

　　心的病理变化主要有虚实两个方面，虚证为气血阴阳的亏损，实证为痰、饮、火、瘀等

　　阻滞正虚邪扰，血脉不畅，心神不宁，则为心悸；寒、痰、瘀等邪痹阻心脉，胸阳不展，

　　则为胸痹；阳盛阴衰，阴阳失调，心肾不交则为不寐；痰气痰火扰动心神，神机失灵，则为

　　癫狂；痰凝气郁，蒙蔽清窍，则为痫病；髓海不足，心神失用，则为痴呆；气血逆乱，阴阳

　　之气不能相接，则为厥证根据心的生理功能和病机变化特点，我们将心悸、胸痹、不寐、

　　此外，心为五脏六腑之大主，其他脏腑病变常累及于心，而血脉运行与神志失常亦与其

　　他脏腑有关如血不循经之血证，肺肾气竭，心阳虚衰之喘脱，心热下移之淋证等，亦均涉

　　及到心，但因主次有异，故分别归于气血津液病、肺系病证和肾系病证，临证当联系互参

　　心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作

　　性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症

　　《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通,

　　突受惊恐，复感外邪等如《素问•平人气象论》曰：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”

　　《素问•举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《素问•痹论》

　　亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不，烦则心下鼓。”并对心悸脉象

　　的变化有深刻认识，记载脉律不齐是本病的表现。《素问•平人气象论》说：“脉绝不至日死,

　　乍疏乍数日死。”这是认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后关系的最早记载。心悸的病名，

　　首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”

　　及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并记载了心悸时表现

　　的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。《丹

　　溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰，《丹溪心法•惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，

　　从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因

　　火动。”明代《医学正传•惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述，日：

　　“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有

　　欲厥之状，有时而作者是也。”《景岳全书一旺忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致。清代《医

　　根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、

　　心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、

　　一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处

　　心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴

　　禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，

　　气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。如《丹溪心法•惊悸怔忡》所言：

　　平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。《济生方•惊悸论

　　治》指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心

　　而心悸：或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆,

　　风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运

　　行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温

　　病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等

　　嗜食醇酒厚味、煎炸炙燃，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。正如清代吴澄《不居

　　集•怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》所谓：“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多为痰火

　　扰动。”或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。如中药附子、乌头、

　　雄黄、蟾酥、麻黄等，西药睇剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等，或补液过快、过

　　心悸的病因虽有上述诸端，然病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神

　　不宁。其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。如心之气血不足，心失滋养，搏动

　　紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不

　　交；或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏，气滞血瘀，心气失畅；或脾

　　胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或热毒犯肺,

　　肺失宣肃，内舍于心，血运失常；或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发

　　心悸的病理生［质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致

　　心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹

　　杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实,

　　兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼

　　心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴

　　两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证；阴虚血亏者多表

　　现为肝肾阴虚，心肾不交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候。若病情恶

　　心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化

　　情况。如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短

　　暂、阵发，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈；反之，脉象过数、过迟、频

　　繁结代或乍疏乍数，反复发作或长时间持续发作者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘

　　促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死。

　　1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发

　　性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主；可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等

　　2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸

　　心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒,

　　悲哀过极或过度紧张而发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，

　　不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，

　　心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时

　　奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经•五十六难》云：“发于小腹，上至心下，豚

　　状，或上或下无时”，称之为肾积。故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发

　　心悸病人应做心电图检查。心电图是检测心律失常有效、可靠、方便的手段，必要时行

　　动态心电图、食道心房调搏、阿托品试验等检查。临床配合测量血压、x线胸部摄片、心脏

　　心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。

　　心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直

　　接或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。

　　心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清

　　火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当应兼顾。同

　　心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，

　　代表方：安神定志丸加减。本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐

　　常用药：龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人参、茯苓、山药益气

　　壮胆；天冬、生地、熟地滋养心血；配伍少许肉桂，有鼓舞气血生长之效；五味子收敛心气。

　　气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重用人参，加黄茂以加

　　强益气之功；兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子，以温通心阳；兼心血不足，加阿胶、

　　首乌、龙眼肉以滋养心血；兼心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿

　　萼梅以疏肝解郁；气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；气虚夹瘀，加丹参、川萼、红花、

　　心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱.

　　代表方：归脾汤加减。本方有益气补血，健脾养心的作用，重在益气，意在生血，适用

　　常用药：黄芭、人参、白术、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源；熟地黄、当归、龙

　　五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无，脉细数或结代，为气阴两虚,

　　治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减以益气滋阴，补血复脉。兼阳虚而汗出肢冷，加

　　附子、黄黄、煨龙骨、煨牡蛎；兼阴虚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；纳

　　呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山、鸡内金、枳壳健脾助运；失眠多梦，加合欢皮、

　　夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加

　　心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头

　　代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，

　　心悸不安，虚烦神疲，手足心热之症；后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢

　　常用药：生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益

　　心气；黄连清热泻火；朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛耗散之心

　　肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；

　　若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；若阴虚兼有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红

　　心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无

　　代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。前方温补心阳，安神定悸，适用于心悸不

　　常用药：桂枝、附子温振心阳；人参、黄黄益气助阳；麦冬、枸杞滋阴，取“阳得阴助

　　形寒肢冷者，重用人参、黄黄、附子、肉桂温阳散寒；大汗出者重用人参、黄英、煨龙

　　骨、煨牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加拿苗子、五加皮、车

　　前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川、桃仁、红花；兼见阴伤者，加麦

　　冬、枸杞子、玉竹、五味子；若心阳不振，以致心动过缓者，酌加炙麻黄、补骨脂，重用桂

　　心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，

　　代表方：苓桂术甘汤加减。本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满，心悸目眩等症。

　　常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；人参、白术、

　　兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆；兼见肺气不宣，肺有水湿者，咳喘，

　　胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，草芮子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当

　　归、川茸、刘寄奴、泽兰、益母草；若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或

　　心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结

　　代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。前方养血活血，理气通脉止痛，适用心悸

　　伴阵发性心痛，胸闷不舒，舌质紫暗等症；后方温通心阳，镇心安神，用于胸闷不舒，少寐

　　常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川苜活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛;

　　气滞血瘀，加用柴胡、壳；兼气虚加黄黄、党参、黄精；兼血虚加何首乌、枸杞子、

　　熟地；兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；兼阳虚加附子、肉桂、淫羊蕾；络脉痹阻，胸部窒闷，

　　加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜篓、瘫白、半夏、广陈皮；胸痛甚,

　　心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红,

　　代表方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中，用于痰热扰心而见心悸时作，胸

　　常用药：黄连、山桅苦寒泻火，清心除烦；竹茹、半夏、胆南星、全瓜篓、陈皮清化痰

　　热，和胃降逆；生姜、实下气行痰；远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。

　　痰热互结，大便秘结者，加生大黄；心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石重镇安神；火

　　郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热；兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益

　　1.心悸每因情志内伤，恐惧而诱发，故患者应经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，

　　避免情志为害，减少发病。尤其心虚胆怯、心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应避免惊恐

　　2.饮食有节。进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥，戒烟酒、浓

　　茶，宜脂盐饮食。心气阳虚者忌过食生冷，心气阴虚者忌辛辣炙焯，痰浊、瘀血者忌过

　　3.生活规律。注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合。轻证患

　　者，可进行适当体力活动，以不觉疲劳，不加重症状为度，应避免剧烈活动及强体力劳动。

　　重症患者，平时即有心悸、气短等症状，应卧床休息，待症状消失后，也应循序渐进地增加

　　4.心悸病势缠绵，应坚持长期治疗。获效后亦应注意巩固治疗，可服人参等补气药，改

　　善心气虚症状，增强抗病能力。积极治疗原发证，如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹证等，对

　　预防心悸发作具有重要意义。还应及早发现变证、坏病的先兆症状，结合心电监护，积极准

　　心悸多因体虚劳倦久（病失养或劳伤过度），情志内伤，外邪侵袭等，导致心神失宁而发

　　病。其病位在心，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及肝、脾、肺、肾，是病及一脏，

　　抑或病及多脏。心悸病机有虚实之分，虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；实为气滞、血

　　瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。两者常相互夹杂。虚证之中，常兼痰浊、水饮或血瘀为患；

　　实证之中，则多有脏腑虚弱的表现。治疗上，其虚证者，或补气血之不足，或调阴阳之盛衰,

　　以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；其实证者，或行气祛瘀，或清心泻火，或化痰逐饮，

　　使邪去正安，心神得宁。因心中动悸不安为本病的主要临床特点，故可配合安神之品。因虚

　　L中医脉象变化与心律失常的关系：脉象的异常是心悸病的重要表现。临床常见脉象

　　有：迟脉，见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞；结脉，见于II度以上窦房、房室导阻

　　滞，室内传导阻滞，及多数过早搏动；代脉，多见于n度窦房、房室传导阻滞。迟脉、结脉、

　　代脉多见于气血阴阳不足。数脉，见于窦性心动过速；疾脉，见于阵发性以及非阵发

　　性室上性心动过速、房扑或房颤伴2：1房室传导等；促脉，多见于过早搏动。数脉、

　　2.心悸应辨病辨相结合：功能性心律失常多由自主神经功能失常所致，临床以快速型

　　多见。辨多为气阴两虚，心神不安，以益气养阴，重镇安神为法。器质性心律失常，临床

　　以风心病、冠心病、病毒性心肌炎为多见。冠心病伴心律失常者以气虚血瘀为主，常用益气

　　活血之法，兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀之剂；风心病伴心律失常者，以“通”为主要治则，

　　常以桂枝配赤芍加活血化瘀通络之品；病毒性心肌炎伴心律失常者，治疗不可忽视“病毒”

　　因素，在益气养阴、活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等。

　　缓慢型心律失常病机主要为心气虚弱，推动气血运行无力；肾阳不足，不能助心阳搏动。治

　　3.心律失常的急危重症及处理：临床上心律失常变化往往比较迅速。在猝死病人中有相

　　当患者是由于心律失常所致。一般地说室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中多源性室

　　早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波上，均被认为是危

　　险征象，必须严密观察，及时处理。室性心动过速及室性扑动是严重的心律失常，必须立即

　　处理以防室颤。室颤是快速性心律失常中最为严重的情况，心脏已经失去泵血作用，必须争

　　分夺秒给予除颤。对重症心律失常患者，应采用综合疗法，中西医结合，取长补短，协同作

　　李某，患者患关节痛八年，目前出现心悸，胸口压迫感，心电图示：窦性心动过速，

　　不完全性右束支传导阻滞，I度房室传导阻滞。就诊时症见：心悸，胸口压迫感，关节痛，

　　面肿，疲乏无力，睡眠只有两三个小时，纳食一般，舌淡嫩，苔白，脉细数而涩促。

　　由风湿病引起的心悸，可见于风湿性心脏炎及慢性风湿性心脏病。此病除按痹证辨证外，

　　还应重视心悸的辨证，注意邪与正的矛盾关系。此属标实而本虚之证，治以攻补兼施，以攻

　　为补，寓攻于补，是治疗本病的关键。本虚为气阴亏虚，标实是风湿夹瘀。治宜益气养阴为

　　太子参21克麦门冬9克五味子9克桑根子12克女贞子15克沙参12克丹参15克玉竹

　　桑寄生30克白蓑藜12克威灵仙12克太子参24克麦门冬9克丹参12克五味子9克炙

　　三诊：服前药30齐U，心悸一直未再发，精神食欲均佳，关节仍痛，舌嫩，舌上有针头

　　处方：桑寄生30克白蓑藜12克威灵仙12克鸡血藤18克太子参24克麦门冬9克五味

　　患者1992年春不慎感冒，以后经常心悸，脉律不齐，严重时每分钟可停跳十几次，伴

　　头晕，目昏，胸闷憋气，累或生气后易发。曾在北京医院内科查心电图示：室性早搏频发,

　　现症：心悸阵作，有时停跳感，乏力头晕，胸闷憋气，神疲纳差，睡眠不安，颜面晦暗

　　不华，昨日月经来潮，诸症加重，且腰酸膝软，小腹隐痛。舌暗淡，脉沉细无力，脉律不整。

　　证属心血亏损，心阳不足，心肾不交。治宜益心气，助心阳，补心血，交通心肾。方以生脉

　　党参10克麦冬10克五味子10克柏子仁10克桂枝10克炙甘草6克生黄黄30克菖蒲

　　10克郁金10克丹皮10克川断15克桑寄生20克菟丝子10克每日1齐!],水煎服。

　　二诊：服药14剂，心悸减轻，自觉早搏明显减少，月经1周净，昨日因生气，今日早

　　三诊：早搏基本控制。但3天前月经来潮，上午则头晕不能自持，视物旋转，大便清薄,

　　舌淡，脉细弦。证属气血不足，血不上荣，治用补中益气汤加减，以补气升阳，养血安神。

　　生黄茂30克党参10克白术10克升麻5克柴胡10克当归10克陈皮10克炙甘草6克

　　以后每逢月经期前后，即有数天头晕心悸，早搏发作，均用上方控制，拟配丸药巩固.

　　《素问•三部九候论》：“参伍不调者病”。“中部乍疏乍数者死，其脉代而钩者，病在络

　　《金匮要略•惊悸吐蚓下血胸满瘀血病脉证治》:“寸口脉动而弱，动则为惊，弱者为悸”。

　　《丹溪手镜•悸》：“有痰饮者，饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也”。“有气虚者，

　　由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也，宜炙甘草汤补之”。“又伤寒二

　　《证治准绳•惊悸恐》：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，失守则

　　舍空，舍空而痰入客之，此惊悸之所由发也”。“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。

　　气虚者由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也。血虚者亦然。其停饮者，由水停心下，

　　《景岳全书•怔忡惊悸》：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也。……

　　此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归原，所以在上则浮振于胸

　　臆，在下则振动于脐旁，虚微动亦微，虚甚动亦甚。凡患此者，速宜节欲、节劳，切忌酒色”。

　　《医林改错•血府逐瘀汤所治证目》：“心跳心慌，用归脾、安神等方不效，用此方百发

　　《医学衷中参西录•论心病治法》：“有其惊悸恒发于夜间，每当交睫于甫睡之时，其心

　　中即惊悸而醒，此多因心下停有痰饮。心脏属火，痰饮属水，火畏水迫，故作惊悸也。宜清

　　痰之药与养心之药并用。方用二陈汤加当归、菖蒲、远志煎汤送服朱砂细末三分，有热者加

　　胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如

　　胸痹的临床表现最早见于《内经》。《灵枢•五邪》篇出：“邪在心，则病心痛”。《素

　　问•脏气法时论》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。

　　《素问•缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称。《灵枢•厥病》把心痛严重，并迅速造

　　成死亡者，称为“真心痛”，谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

　　汉代•张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。把病因病机归

　　纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根

　　据不同证候，制定了括篓辘白白酒汤等方剂，以取温通散寒，宜痹化湿之效，体现了辨证论

　　宋金元时代有关胸痹的论述更多，治疗方法也十分丰富。如《圣济总录•胸痹门》有“胸

　　痹者，胸痹痛之类也，……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”的症状记载。《太平

　　圣惠方》将心痛、胸痹并列。在“治卒心痛诸方、“治久心痛诸方”、“治胸痹诸方”等篇中，

　　收集治疗本病的方剂甚丰，观其制方，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温

　　迨明清时期，对胸痹的认识有了进一步提高，如《玉机微义•心痛》对心痛与胃脱痛进

　　行了明确的鉴别后世医家总结了前人的经验,提出了活血化瘀的治疗方法，如《证治准绳诸

　　痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛，《时方歌括》以丹参饮治心

　　腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等，至今沿用不衰，为治疗胸痹开辟了广阔

　　根据本证的临床特点，主要与西医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病心（绞痛、心肌

　　梗死）关系密切，其他如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性

　　肺气肿、慢性胃炎等，出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，亦可参照本节内容

　　本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关

　　其病机有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴

　　伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养在本病证的形成和发展过程中，大多因实致虚，

　　寒主收引，既可抑遏阳气，所谓暴寒折阳，又可使血行瘀滞，发为本病《素问•调经

　　论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”《医学

　　正传•胃院痛》：“有真心痛者，大寒触犯心君”素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭,

　　寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹诚如《医门法律•中寒门》所说：“胸痹心痛，然总因阳

　　虚，故阴得乘之。”《类证治裁•胸痹》也说：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为

　　饮食不节，如过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，

　　上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。如痰浊留恋日

　　忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气

　　郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀

　　交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。《杂病源流犀烛•心病源流》曰：“总之

　　劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。积劳伤阳，心肾

　　本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。如肾阳虚衰，则不能鼓舞五之

　　阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹；肾阴亏虚，则不能濡

　　养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失于濡养，而致

　　胸痹；心阴不足，心火燔炽，下汲肾水，又可进一步耗伤肾阴；心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳

　　位，阻滞心脉。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，而使胸

　　胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治

　　节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病

　　疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，

　　君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。

　　本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气

　　胸痹轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气；重者则

　　为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。同时亦有缓作与急发之异,

　　缓作者，渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频，甚则心胸后

　　背牵引作痛；急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然

　　胸痹病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰踞心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气

　　伤阳，向心气不足或阴阳并损证转化；阴寒凝结，气失温煦，惟暴寒折阳，日久寒邪伤人

　　阳气，亦可向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心气

　　痹阻，心阳不振。此三者皆因实致虚。心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；心肾阴虚，水

　　本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病

　　情较为顽固。病情进一步发展，可见心胸卒然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，

　　1.胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、

　　胃腕部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓

　　2.常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出

　　3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明

　　悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常冈受

　　寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀

　　痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证

　　心在腕上，脱在心下，故有胃脱当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典者，其疼

　　痛可在胃脱部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常

　　可缓解。胃脱痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、

　　真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、

　　心电图应作为必备的常规检查，必要时.，可选用动态心电图、活动平板运动试验，有助

　　于心肌缺血的诊断和评价治疗效果。超声心动图及心肌酶谱等检查，心脏冠脉造影检查是确

　　胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、

　　寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善

　　太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦

　　数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒

　　凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉

　　瘀滞所致。本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿

　　痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，

　　则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数,

　　至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症；服药后难以

　　基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。

　　其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪人手，然后再予扶正，必要可根据虚实标本

　　的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温

　　通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、

　　肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。

　　心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，

　　伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

　　代表方：血府逐瘀汤加减。本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻，血行不畅，心胸

　　常用药：JI1茸、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调

　　瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等，加强活血理气之功;

　　若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、草芨等辛香理气止痛之药；若寒凝血瘀或

　　阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟者，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、基白等温通散

　　寒之品，或人参、附子等益气温阳之品；若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结者,

　　当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄黄等益气祛瘀之品；若卒然心

　　心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脱

　　表方：柴胡疏肝散加减。本方疏肝理气，适用于肝气抑郁，气滞上焦，胸阳失展，血

　　胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；

　　气郁日久化热，心烦易怒，口于便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹桅逍遥散，以疏肝清热；

　　胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦

　　表方：括篓瘫白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰，前方偏于通阳行气，用于

　　痰阻气滞，胸阳痹阻者，后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者。

　　常用药：瓜篓、蓬白化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹清化痰热；人参、茯苓、

　　痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血；如痰热兼有郁火者，

　　加海浮石、海蛤壳、黑山桅、天竺黄、竹沥化痰火之胶结；大便干结加桃仁、大黄；痰浊与

　　瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根两者的偏重而有所

　　卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒,

　　甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

　　代表方：枳实筵白桂枝汤合当归四逆汤加减。两方皆能辛温散寒，助阳通脉。前方重在

　　通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心中痞满，胸闷气短者；后方以温经散寒为主，用于血虚寒

　　常用药：桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；凝白、瓜篓化痰通阳，行气止痛；当归、芍

　　阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉

　　微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加草芨、高良姜、细辛等；若痛剧而四肢不温，

　　心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色胱白，易汗

　　代表方：生脉散合人参养荣汤加减。两者皆能补益心气。生脉散长于益心气，敛心阴，

　　适用于心气不足，心阴亏耗者；人参养营汤补气养血，安神宁心，适用于胸闷气短，头昏神

　　常用药：人参、黄良、炙甘草大补元气，通经利脉；肉桂温通心阳；麦冬、玉竹滋养心

　　兼有气滞血瘀者，可加川萼、郁金以行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白

　　蔻仁以健脾化痰；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏健脾和

　　心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或

　　代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。两方均为滋阴养心之剂。天王补心丹以养心安神

　　为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者；炙甘草汤以养阴复脉见长，主要用于气阴两虚，心动悸,

　　常用药：生地、玄参、天冬、麦冬滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓益助心气;

　　柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾，养心安神；丹参、当归、芍药、阿胶滋养心血而

　　阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养血

　　安神；若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品；若心肾阴虚,

　　兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益

　　心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晓白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质

　　代表方：参附汤合右归饮加减。两方均能补益阳气，前方大补元气，温补心阳，后方温

　　常用药：人参大补元气，附子温补真阳，肉桂振奋心阳，炙甘草益气复脉，熟地、山萸

　　伴有寒凝血瘀标实症状者适当兼顾。若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、

　　喘促、心悸，用真武汤加黄芭、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若阳虚欲脱厥逆者，

　　用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或参附注射液40〜60毫升加入5%葡萄糖注射液

　　1.注意调摄精神，避免情绪波动。《灵枢•口问》篇云：“心者，五脏六腑之大主也……

　　故悲哀愁忧则心动”。说明精神情志变化直接影响于心，导致心脏损伤。后世进而认为“七

　　情之由作心痛”。故防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持

　　2.注意生活起居，寒温适宜。《诸病源候论•心痛病诸候》记载：“痛者，风凉邪气乘于

　　心也二指出本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故要避免寒冷，居处除保持安静、通

　　3.注意饮食调节。中医认为，过食膏粱厚味易于产生痰浊，阻塞经络，影响气的正常运

　　行，而发本病。故饮食宜清淡低盐，食勿过饱。多吃水果及富含纤维素食物。保持大便通畅。

　　4.注意劳逸结合，坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，

　　保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静，正如朱户｝溪所强调的“动而中节”。

　　5.加强护理及监护。发病时应加强巡视，密切观察舌、脉、体温、呼吸、血压及精神情

　　胸痹的临床特征为当胸闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息，不得安卧。其病因与寒邪内

　　侵、饮食失调、惰志失节、劳倦内伤、年迈体虚等有关。其病位在心，但与肺、肝、脾、肾

　　有关。其病机总属于本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，本虚为阴阳气血的

　　亏虚，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患。辨证当分清标本虚实。本着补其不足，泻

　　其有余的原则，实证宜用活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰，宣通心阳等法；虚证宜以补养扶

　　正为主，用益气通脉，滋阴益肾，益气温阳等法。但临证所见，多虚实夹杂，故必须严密观

　　察病情，灵活掌握，辨证论治，按虚实主次缓急而兼顾同治，并配合运用有效的中成药，可

　　1.治疗应以通为补，通补结合：胸痹病机为本虚标实。临床治疗应以通为补，其“通”

　　法包括芳香温通法，如苏合香丸、冠心苏合丸、速效救心丸、麝香保心丸等；宣痹通阳法，

　　如括篓逢白半夏汤、枳实迷白桂枝汤等；活血化瘀法，如血府逐瘀汤、失笑散、复方丹参滴

　　丸、冠心II号等。临证可加用养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归等，活血而不伤正。“补”

　　法包括补气血，选用八珍汤、当归补血汤等；温肾阳选加仙灵脾、仙茅、补骨脂等；补肾阴

　　选加首乌延寿丹、左归丸等。临床证明，通法与补法是治疗胸痹的不可分割的两大原则，应

　　2.活血化瘀法的应用：胸痹瘀血的形成，多由正气亏损，气虚阳虚或气阴两虚而致，亦

　　可因寒凝、痰浊、气滞发展而来，加之本病具有反复发作，病程日久的特点，属单纯血瘀实

　　证者较少，多表现为气虚血瘀或痰瘀交阻、气滞血瘀等夹杂证候，故临床治疗注意在活血

　　化瘀中伍以益气、养阴、化痰、理气之品，辨证用药，加强祛瘀疗效。活血化瘀药物临床上

　　主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、郁金、川茸、泽兰、牛膝、三七、

　　益母草等。破血攻伐之品，虽有止痛作用，但易伤及正气，慎用。若必用，切不可久用、

　　多用，痛止后须扶正养营，方可巩固疗效。同时必须注意有无出血倾向或征象，一旦发现，

　　3.芳香温通法的用：寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一，临床以芳香走窜、温

　　通行气类中药｝台疗胸痹源远流长，如桂心、千姜、吴茱萸、麝香、细辛、蜀椒、丁香木香、

　　安息香、苏合香油等芳香温通之品。近几年来，在此基础上各地研制的心痛舒喷雾剂、苏合

　　香丸、麝香保心丸、麝香苏合丸、速效救心丸等速效、高效、无毒、无副作用的芳香温通制

　　剂，较好地满足了临床需要，显示出良好的效果。实验研究证实，芳香温通类药大多含有挥

　　发油，具有解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血，同时对血液流

　　临床胸痹常伴有阳虚之象，故芳香温通药物宜配合温补阳气之剂，以取温阳散寒之功。

　　4.注意益气化痰：痰浊不仅与胸痹的发病直接有关，而且与其若干易患因素如（肥胖、

　　高脂血症）相关。痰阻心胸证多见于肥胖患，每因过食肥甘，贪杯好饮，伤及脾胃，健运

　　失司，湿郁痰滞，留踞心胸。痰性黏腻，易窒阳气，阻滞血运，造成气虚湿浊痰阻为患。治

　　疗应着重健运脾胃，在祛痰的同时，适时应用健脾益气法，以消生痰之源，痰化气行，则血

　　亦行。临床选温胆汤为基本方，痰浊阻滞明显可酌加全瓜篓、胆南星、石菖蒲、郁金等；

　　气虚明显可酌加党参、黄黄、黄精，或西洋参另蒸兑服。注意补气之品用量不宜太大，多用

　　5.治本以补肾为主：胸痹本虚指心、肺、肝、脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚。然脏腑亏虚,

　　其本在。肾。且胸痹好发于中老年人，此时人之肾气逐渐衰退，可见该病的发生与肾虚有着

　　必然的内在关系。年老肾亏，肾阳不能蒸腾，可致心阳虚衰，行血无力，久而气滞血瘀，亦

　　可致脾土失温，气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血行不畅，发为胸痹。因此临证治疗

　　应重视补肾固本，尤其在胸痹缓解期的治疗中。常以何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、生

　　地、当归、白芍等滋肾阴；用黄精、菟丝子、山萸肉、杜仲、桑寄生等补肾气；桂枝、仙灵

　　某，胸闷不舒，心前区隐痛不适，纳食不甘，食后腹胀，口干暧气，乏力气短，痰少，

　　不易咯出，大便偏干。舌暗红，苔白，脉细弦。证属脾胃不和，痰湿内阻，心气不足。治宜

　　处方：木香10克砂仁6克后（下）参10克白术10克茯苓10克半夏10克陈皮10克麦

　　冬10克五味子10克丹参30克菖蒲10克郁金10克羌活10克菊花10克黄苓10克炙甘草6

　　二诊：药后胸闷及心前区疼痛明显好转，纳食增加，大便通畅，但仍有进食多则腹胀，

　　多梦易醒。舌暗红，脉细弦。效不更方，本方加厚朴10克，枣仁10克，再服。

　　三诊：心前区闷痛基本告愈，未再发作心绞痛，精神体力均佳，可从事一般工作，守方

　　某，左胸前区憋闷，气短，不耐劳累，稍劳则心绞痛发作，精神欠佳，左侧体温低于右

　　侧，左手握物发抖，汗少，腰酸无力，口干纳少，大便微干。脉弦细，沉取无力，舌苔薄。

　　血压130/90mmHg服（用降压药），血糖237mg/dl。辨证：此属老年肾阴素亏，胸阳不振，

　　瓜要15克迷白12克首乌12克桑根15克桑寄生12克当归9克太子参12克牛膝9克

　　上方药用7剂后，自觉精神转佳。继以此方为主，调治半年余，心绞痛基本未发作，血

　　糖降至118mg/dl,临床症状改善，血压稳定，并在治疗至4个月时恢复全日工作。只有

　　西洋参30克首乌45克桑根45克茯苓3。克生黄黄30克瓜篓45克藏白30克枣仁30

　　1年后，患者来告知：上药服用3料，后因工作需要外出半年余，身体较为健康，虽有

　　董（建华主编.中国现代名中医医案精华•刘志明医案.北京出版社.1990）

　　《难经•六十难》:“心之病，有厥痛，有真痛，何谓也?……其五脏气相干，名厥心痛。……

　　其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”。

　　《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢

　　心，枳实蓬白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之

　　“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上紧数，括篓凝白白酒汤主之”。

　　《诸病源候论•久心痛候》：“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，

　　夕发朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也，故成疹，不死，

　　《太平圣惠方•治心痹诸方》：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时

　　《玉机微义•心痛》：“然亦有病久气血虚损及素劳作赢弱之人患心痛者，皆虚痛也”。

　　《类证治裁•胸》：“胸，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为结也，其症胸满喘

　　息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，

　　胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒。胸之脉，阳微阴

　　真心痛是胸进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水

　　肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。如《灵枢•厥论》谓：“真心痛

　　手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病因病机和“胸”一样，与年老体衰、

　　阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等

　　因素有关。本虚是发病基础，发病条件是标实。如寒凝气滞，血瘀痰浊，闭阻心脉，心脉不

　　通，出现心胸疼痛心（绞痛），严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛,

　　而发为真心痛心（肌梗死）。若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，心血亏虚，气血运行不利，

　　可见心动悸，脉结代心（律失常）；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水

　　肿、喘促心（力衰竭），或亡阳厥脱，亡阴厥脱心（源性休克），或阴阳俱脱，最后导致阴阳离

　　决。总之，本病其位在心，其本在肾，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。

　　心痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续

　　时间长久，患者常有恐惧、濒死感。因此，在发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅

　　速缓解心痛症状。疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳脉为法，可与胸痹辨证

　　心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，

　　或麝香保心丸，缓解疼痛，并合理护理：卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定，大便畅

　　心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质

　　常用药：人参、黄黄补益心气；失笑散、桃仁、红花、川茸活血化瘀；赤芍、当归、丹

　　瘀重刺痛明显，加莪术、延胡索，另吞三七粉；口干，舌红，加麦冬、生地养阴；舌淡

　　胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无

　　常用药：当归补血活血：芍药养血和营；桂枝、附子温经散寒；细辛散寒，除痹止痛；

　　寒象明显，加干姜、蜀椒、草芨、高良姜；气滞加白檀香；痛剧急予苏合香丸之类。

　　心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或

　　表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝

　　常用药：红参大补元气；附子、肉桂温阳；山萸肉、龙骨、牡蛎固脱；玉竹、炙甘草养

　　阴竭阳亡，合生脉散并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50毫升，不加稀释

　　直接推注，每15分钟1次，直至阳气回复，四肢转暖，改用参附注射液100毫升继续滴注,

　　待病情稳定后，改用参附注射液100毫升加入5%或10%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴

　　真心痛系由于心脉阻塞心脏相应部位所致，由于阻塞部位和程度的不同，表现不同的临

　　床症状在治疗上除上述辨证施治外，尚可行辨病治疗，可选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参

　　注射液、血栓通三（七制剂）、毛冬青甲素、川萼嗪等活血中药，具有一定程度的抗凝和溶栓

　　作用，并可扩张冠状动脉同时注意伴随症状的治疗，对真心痛的恢复也起着重要作用

　　不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，

　　轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正

　　不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能

　　人阴所得。《素问•逆调论记载有“胃不和则卧不安”。后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿、

　　食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。汉代张仲景《伤寒论及《金匮要略中将其病因分

　　为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。《景岳全书•不

　　寐中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽

　　之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，

　　一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明♦李中梓结合自己的临床经验对不寐

　　证的病因及治疗提出了卓有见识的论述：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加酸

　　枣仁、黄黄；一日阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一日痰

　　滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一日水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者

　　控涎丹；一日胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实

　　寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳J明•戴元礼《证治要诀•虚损门又提出“年

　　高人阳衰不寐”之论。清代《冯氏锦囊•卷十二亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长,

　　西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐

　　人之寤寐,由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食

　　不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不

　　暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得

　　安寐。《张氏医通•不得卧》阐述其原因：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不

　　喜怒哀乐等情志过极均可导致脏腑功能的失调，而发生不寐病证。或由情志不遂，暴怒

　　伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；或由五志过极，心火内炽，扰

　　动心神而不寐；或由喜笑无度，心神激动，神魂不安而不寐；或由暴受惊恐，导致心虚胆怯,

　　神魂不安，夜不能寐，如《沈氏尊生书•不寐》云：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚

　　劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，

　　以致心神失养而失眠。或因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少,

　　纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安。如《类证治裁•不寐》

　　说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。《景岳全书♦不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致

　　久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐，正如《景岳全书•不

　　寐》中说：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”0

　　亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴哀于下，

　　不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。如《景岳全书•不

　　不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为

　　阳盛不得人于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不

　　安则不寐。而阴阳气血之来源，由水之精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则

　　肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于。肾，肾精上承于心，心

　　气下交于肾，则神志安宁。若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主。心脾两虚，

　　气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证，但

　　不寐的预后，一般较好，但因病情不一，预后亦各异。病程短，病情单纯者，治疗收效

　　较快；病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗不当，易产生情志病变，

　　不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠

　　为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时

　　性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，

　　临床可检测多导睡眠图：①测定其平均睡眠潜伏期时间延长长（于30分钟）；②测定实

　　际睡眠时间减少每（夜不足6.5小时）；③测定觉醒时间增多每（夜超过30分钟）。

　　本病辨证首分虚实。虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华,

　　神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘浸赤。次辨

　　病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、、脾、胃、肾

　　相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；腕闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心

　　烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾

　　治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消

　　导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，

　　不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，

　　代表方：龙泻肝汤加减。本方有泻肝实火，清下焦湿热之功效，适用于肝郁化火上

　　常用药：龙草、黄苓、桅子清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血;

　　胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁；若头晕目眩，头痛欲

　　心烦不寐，胸闷脱痞，泛恶暧气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

　　代表方：黄连温汤加减。本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰心，见虚烦不宁，

　　常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹清心降火化痰；龙

　　不寐伴胸闷暧气，脱腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴

　　阳，和胃降气；若饮食停滞，胃中不和，暧腐吞酸，脱腹胀痛，再加神曲、焦山楂、莱瓶子

　　不入睡，多梦醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便灌，面色

　　代表方：归脾汤加减。本方益气补血，健脾养心，适用于不寐健忘，心悸怔忡，面黄食

　　常用药：人参、白术、甘草益气健脾；当归、黄茂补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙

　　心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血；不寐较重者，加五味子、夜交藤、合

　　欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；兼见院闷纳呆，苔腻，

　　重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。若产后虚烦不寐，或

　　心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干

　　代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。前方以滋补肾阴为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，

　　潮热盗汗等肾阴不足证；后方以清心降火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢

　　常用药：熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益髓；泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清

　　心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神；心烦不寐，彻夜不眠者，加

　　虚烦不寐，触事惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

　　代方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。前方重于镇惊安神，用于心烦不寐，气短自汗，

　　倦怠乏力之症；后方偏于养血清热除烦，用于虚烦不寐，终日惕惕，触事易惊之症。

　　常用药：人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安

　　心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄黄以补养肝血；肝不疏土，胸闷，

　　善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；心悸甚，惊惕不安者，加生

　　不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。《内经》云：“恬

　　淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴

　　奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、

　　睡眠卫生方面,首先帮助患者建立有规律的作息制度,从事适当的体力活动或体育锻炼,

　　增强体质，持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，

　　更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外，

　　注意睡眠环境的安宁，床铺舒适，卧室光线柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响

　　不寐多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失

　　和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病性有虚有实,

　　且虚多实少。实证多因肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致，治当清肝泻火，清化痰热,

　　佐以宁心安神；虚证多由心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚，引起心神失宁所致，

　　L治疗不寐应掌握三个领：①注意调整脏腑气血阴阳的平衡。如补益心脾，应佐以少

　　量醒脾运脾药，以防碍脾；交通心肾，用引火归原的肉桂其量宜轻；益气镇惊，常须健脾，

　　慎用滋阴之剂；疏肝泻火，注意养血柔肝，以体现“体阴用阳”之意。“补其不足，泻其有

　　余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘。②强调在辨证论治基础上施以安神镇静。安神的

　　方法有养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等不同，可随证选

　　2.活血化瘀法的应用：长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗,

　　有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，选用血府逐瘀汤，药用桃仁、红

　　花、J1I萼、当归、赤芍、丹参活血化瘀，柴胡、枳壳理气疏肝，地龙、路路通活络宁神，

　　某，33岁，述失眠已久，时常心悸，怔忡而慌，诊之六脉细濡，而左寸更弱。此由

　　鹿角胶三钱龟板胶三钱高丽参一钱五分甘枸杞二钱炙绵茂二钱茯神三钱煨龙齿三钱煨

　　牡蛎三钱枣柏仁各三钱广橘红一钱五分石菖蒲一钱粉草一钱桂圆三个红枣三个生姜三片

　　二诊：上方服4剂颇好，头晕、失眠、心慌俱减，诊之左关脉有虚弦象。勿多思多虑，

　　高丽参八分贡于术一两净萸肉一两化橘红八分枣柏仁各二钱粉草一钱五分当归身一两

　　上药共研细末，用龟胶化开，加炼蜜为丸，梧子大，每日早晚服三钱，开水送下。

　　张（文康主编.中国百年百名中医临床家丛书•徐恕甫.中国中医药出版社.2001）

　　某，壮年，患者操劳忧虑，心神交瘁，久之酿成失眠，往往终宵不能合目。今岁入夏以

　　来，失眠变本加厉，历经医治罔效。至今已达三夜还未入睡，头脑懵懵，衣不知热，食不知

　　味……面虽胱白而神采飞扬，谈笑自若，双目隐隐现红丝，脉两关均弦长，舌边有青纹。患

　　者爰因思虑郁结久，气与血进而为瘀，瘀血不去则眠终不安，故投血府逐瘀汤治之。

　　桃仁12克红花9克当归9克川号9克淮牛膝9克参三七9克大生地9克柴胡6克京赤

　　二诊：后此二月，复来求治，言旬来又苦失眠，但不若前次之甚……两关仍弦。依然

　　实证也，因有头痛目赤、胁胀等肝火上炎症象，正如柯韵伯所云：“肝火旺，则上走空窍，

　　黄苓9克龙胆草4.5克小生地9克泽泻9克车前子9克生甘草3克柴胡6克黑山桅9克

　　余（瀛鳌等编.现代名中医类案选•范文虎先生失眠案.人民卫生出版社.1983）

　　《灵枢•邪客》：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，小卧出者，何气使然?……今厥气

　　客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跻陷;

　　不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何?岐伯曰：补其不足，泻其有余，调

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