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　　中医内科学心系疾病会计学第1页/共56页第一节心 悸概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要第2页/共56页【概 述】? 一、定义 心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。第3页/共56页【概 述】 1、主症：自觉心中悸动，惊惕不安， 甚则不能自主 2、特点：心悸的发生多呈阵发性， 也可呈持续性； 3、诱因：心悸的发生多由情绪波动或 过劳引起； 4、伴随症状：胸闷、气短、失眠、眩晕、 健忘、耳鸣。 5、分类：病情较轻者为惊悸； 病情较重者为怔忡。第4页/共56页【概 述】二、文献摘要 病名：心悸的病名首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等。临床表现：《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 病因病机：《素问·平人气象论》：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”。临床治疗：《金匮要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。第5页/共56页【概 述】三、范围 心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、心悸为主症房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症心悸为主症第6页/共56页心悸概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要第7页/共56页【病因病机】一、病因 （以示意图讲解）1、体虚劳倦2、七情所伤3、感受外邪4、药食不当第8页/共56页【病因病机】二、病机 病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 病位及涉及脏腑病性 病机关键 病势（疾病演变及走势） 第9页/共56页心悸概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要第10页/共56页【诊查要点 】一、诊断依据 诊断依据 主症自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。兼症 伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。脉象 数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象诱发因素 情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等第11页/共56页【诊查要点 】 二、病证鉴别惊悸与怔忡 心悸与奔豚 心悸与卑揲 第12页/共56页【诊查要点 】三、 相关检查 1、心电图检查： 2、心脏超声心动图检查、 测量血压、X线、心室晚电位检测： 检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质；判断I度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞；心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综合征及预激综合征等。有助于明确诊断。 有助于诊断有无心律失常。 判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死第13页/共56页心悸概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要第14页/共56页【辨证论治 】一、辨证要点 1．辨标本虚实2．辨病位(心悸的病位在心) 虚者——系指脏腑气血阴阳亏虚实者——多指痰饮、瘀血、火邪上扰 心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。第15页/共56页【辨证论治 】二、 治疗原则虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳；实证：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。注：1.本病以虚实错杂为多见，治当兼顾 虚实的主次、缓急2.心悸以心神不宁为其病理特点，故 应酌情配合安神镇心之法。第16页/共56页【辨证论治 】三、 证治分类 （一）、心虚胆怯证 （二）、心血不足证 （三）、阴虚火旺证 （四）、心阳不振证 （五）、水饮凌心证 （六）、瘀阻心脉证 （七）、痰火扰心证 第17页/共56页心悸概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要第18页/共56页【预防调护 】1．保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。2．饮食有节。宜营养丰富、易消化吸收、低脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶。3．生活规律。注意寒暑变化，注意劳逸结合。4.坚持长期治疗，积极治疗原发证。第19页/共56页心悸概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要第20页/共56页【结语 】 结语 临床特征：病 因：病 位：病 机：治 法：用 药：自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭。 在心，与肝、脾、肺、肾有关。 实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；当分清标本虚实。 虚证——补气血之不足，或调阴阳之盛衰； 实证——行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮。 因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神药物 可配合安神之品第21页/共56页心悸概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要第22页/共56页【临证备要及前沿动态 】临证备要及前沿动态 1．中医脉象变化与辨证的关系：2．中医脉象变化与心律失常的关系：3．心悸不可以一方一概治之：4．心悸应辨病辨证相结合：5．心律失常的急危重症及处理：第23页/共56页【辨证论治 】 心悸辨证论治简表（1）证型 症 状 舌 脉 治 法 方 药 心虚胆怯 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆 苔薄白，脉细略数或细弦 镇惊定志养心安神 安神定志丸 心血不足 心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 舌淡红，脉细弱 补血养心益气安神 归脾汤 阴虚火旺 心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒舌红少津，苔少或无，脉象细数 滋阴清火养心安神 天王补心丹合朱砂安神丸 心阳不振 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力 温补心阳安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 第24页/共56页【辨证论治 】 心悸辨证论治简表（2）证型 症 状 舌 脉 治 法 方 药 水饮凌心心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑 振奋心阳化气行水宁心安神 苓桂术甘汤 瘀阻心脉心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代 活血化瘀理气通络 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 痰火扰心心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤 舌红，苔黄腻，脉弦滑 清热化痰宁心安神 黄连温胆汤 第25页/共56页谢谢大家！第26页/共56页【概 述】临床表现： 1、《素问·痹论》： “心痹者，脉不通，烦则心 下鼓。” 2、《素问·三部九候论》：“参伍不调者病。” 3、《素问·平人气象论》：“脉绝不至曰死， 乍疏乍数曰死。” 第27页/共56页【概 述】病因病机： 1、 《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。 2、《素问·平人气象论》：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”。 3、《素问·举痛论》：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。 4、《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。 5、成无己《伤寒明理论·悸》：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。” 6、《丹溪心法·惊悸怔忡》：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。” 7、《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。第28页/共56页【概 述】临床治疗： 1、《金匮要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。 2、《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”. 3、《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，以血府逐瘀汤疗之。第29页/共56页【病因病机】病因（以示意图讲解）禀赋不足，素质虚弱久病伤正，耗损气阴劳倦太过伤脾心 失 所 养，心 神 不 宁 发 为 心 悸 体虚劳倦气血阴阳亏乏心神失养心虚胆怯突遇惊恐忤犯心神心神动摇忧思不解，心气郁结阴血暗耗，不能养心七情所伤大怒伤肝大恐伤肾怒则气逆 恐则精却阴虚于下，火逆于上动撼心神感受外邪痹证日久内舍于心痹阻心脉心血运行受阻嗜食醇酒厚味、煎炸炙博蕴热生痰痰火上扰药食不当药物过量或毒性较剧耗伤心气损伤心阴第30页/共56页【病因病机】病性 心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，可兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实。第31页/共56页【病因病机】病机关键 ★虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养， 而致心悸；★实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻， 气血运行不畅所致。 第32页/共56页【病因病机】病势（疾病演变及走势） 病机转化 心气虚（心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚） 阳虚（心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心）阴损及阳，或阳损及阴 阴阳俱损 心阳暴脱 厥脱 第33页/共56页【诊查要点 】惊悸与怔忡 鉴别点 惊悸 怔忡 病因 外受惊扰，内有所虚 内因所致，心自悸动 病情 时作时止，不发时一如常人 终日心悸不安，难以自持，稍劳尤甚 性质 虚实错杂 以虚为主 相互转化：惊悸日久成怔忡，怔忡外受惊扰则加重 第34页/共56页【诊查要点 】心悸与奔豚 相同 不同 病变脏腑 发作特点 心悸 心胸躁动不安 心 心中剧烈跳动 奔豚 少腹 上下冲逆 第35页/共56页【诊查要点 】心悸与卑揲 相同 不同 病机病因情志发作特点 心悸 胸中不安心血不足 心跳，有时坐卧不安 无情志异常 促、结、代、疾、迟等 卑揲 痞塞 痞塞不欲食 以神志异常为主 以神志异常为主 无上述脉象 第36页/共56页【辨证论治 】 心虚胆怯证 主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减： 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆苔薄白，脉细略数或细弦 气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安镇惊定志，养心安神 安神定志丸加减 第37页/共56页【辨证论治 】 心血不足证 主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减： 心悸气短，头晕目眩失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 舌淡红，脉细弱 心血亏耗，心失所养，心神不宁 补血养心，益气安神 归脾汤加减 第38页/共56页【辨证论治 】 阴虚火旺证 主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减： 心悸易惊，心烦失眠五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒舌红少津，苔少或无，脉象细数 肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神 滋阴清火，养心安神 天王补心丹合朱砂安神丸加减 第39页/共56页【辨证论治 】 心阳不振证 主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减： 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚面色苍白，形寒肢冷 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力 心阳虚衰，无以温养心神 温补心阳，安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减 第40页/共56页【辨证论治 】 水饮凌心证 主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减： 心悸眩晕，胸闷痞满 渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑 脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神 振奋心阳，化气行水，宁心安神 苓桂术甘汤加减 第41页/共56页【辨证论治 】 瘀阻心脉证主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药加减： 心悸不安，胸闷不舒 心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代 血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养 活血化瘀，理气通络 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 第42页/共56页【辨证论治 】 痰火扰心证 主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药加减： 心悸时发时止，受惊易作 胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤 舌红，苔黄腻，脉弦滑 痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安 清热化痰，宁心安神 黄连温胆汤加减 第43页/共56页【临证备要及前沿动态 】1．中医脉象变化与辨证的关系：脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、疾脉（一息七 至）、 极脉（一息八至）、脱脉（一息 九至）、浮合脉（一息十至以上）。脉率过缓型心悸：缓脉（一息四至）、迟脉（一 息三至）、损脉（一息二至）、败脉（一 息一至）、奇精脉（二息一至）。脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉； 缓时一止，止无定数之结脉； 脉来更代，止有定数之代脉； 脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。 第44页/共56页【临证备要及前沿动态 】2．中医脉象变化与心律失常的关系(1)：迟脉：脉率在40—50次／分之间，脉律基本规整 见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞结脉：脉率缓慢，而伴有不规则歇止 见于Ⅱ度以上窦房、房室传导阻滞，室内传 导阻滞，及多数过早搏动代脉：脉率不快，而伴有规则歇止的脉象 见于Ⅱ度窦房、房室传导阻滞，以及二联律、 三联律等气 血 阴 阳 不 足第45页/共56页【临证备要及前沿动态 】2．中医脉象变化与心律失常的关系(2)：数脉：脉律规整，脉率在100-150次／分之间 见于窦性心动过速；疾脉：脉来疾速，脉率在150次／分以上，脉 律较整齐 见于阵发性、非阵发性室上性心动过速、 房扑或房颤伴2：1房室传导促脉：脉率快速而兼有不规则歇止 多见于过早搏动。正 虚 邪 实第46页/共56页【临证备要及前沿动态 】3．心悸不可以一方一概治之：病机：本虚标实—心气、心阴、心阳虚衰为本，痰瘀闭阻为标。心气不足：炙甘草汤为基本方，少佐肉桂或附子等温阳之剂，同时加用健脾渗湿之品；气虚血瘀：补阳还五汤加生脉散为基本方；气滞血瘀：血府逐瘀汤加生脉散为基本方；心阳不振：真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方；心阴虚：甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌皮、薤白等。注意：在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。4．心悸应辨病辨证相结合： 第47页/共56页【临证备要及前沿动态 】 分 类病 机 治 则 功能性心律失常（植物神经功能失常） 快速型 气阴两虚 益气养阴，重镇安神 缓慢型 心气虚弱肾阳不足 补心气、温肾阳麻黄附子细辛汤、保元汤合生脉散加减为主 器质性心律失常 冠心病 气虚血瘀 益气活血；兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀 风心病 心脉不通 以“通”为主桂枝配赤芍加活血化瘀通络 病毒性心肌炎 益气养阴、活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等 5．心律失常的急危重症及处理：第48页/共56页【临证备要及前沿动态 】原则：首先是提高认识水平，再者掌握应 急本领，同时发挥中西医特长。危险征象：室性早搏较房性早搏病情严重， 室性早搏中多源性室早、频发室早、 两个室早联发以及早搏的R波落在前 一个心动周期的T波顶点上等室性心动过速及室性扑动：立即处理以防室颤。室颤：争分夺秒给予除颤。第49页/共56页心虚胆怯证 常用药及加减龙齿、琥珀——镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神——养心安神；人参、茯苓、山药——益气壮胆；天冬、生地、熟地——滋养心血；肉桂——鼓舞气血；五味子——收敛心气。常用药：加 减：心气虚损明显——重用人参，加黄芪；心阳不振——肉桂易桂枝，加附子；心血不足——阿胶、首乌、龙眼肉心气郁结——柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿——白术、茯苓；第50页/共56页心血不足证 常用药及加减 常用药:加 减： 黄芪、人参、白术、炙甘草——益气健脾；熟地黄、当归、龙眼肉——补养心血；茯神、远志、酸枣仁——宁心安神；木香——理气醒脾。气阴两虚——炙甘草汤加减；阳虚——附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚——麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；脾失健运——陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳；心神失养——合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心;热病损及心阴——生脉散。第51页/共56页阴虚火旺证 常用药及加减 常用药：生地、玄参、麦冬、天冬——滋阴清热； 当归、丹参——补血养心； 人参、炙甘草——补益心气； 黄连——清热泻火； 朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁——安养心神； 五味子——收敛心气； 桔梗——引药上行。加 减： 肾阴亏虚，虚火妄动——龟板、熟地、知母、黄柏， 或加知柏地黄丸； 阴虚而火热不明显——天王补心丹； 阴虚兼有瘀热——赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金。第52页/共56页心阳不振证 常用药及加减常 用 药：加 减：桂枝、附片——温振心阳；人参、黄芪——益气助阳；麦冬、枸杞——滋阴；炙甘草——益气养心；龙骨、牡蛎——重镇安神。阳虚——人参、黄芪、附子、肉桂；气虚汗出——人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉， 或用独参汤煎服；水饮内停——葶苈子、五加皮、车前子、泽泻；瘀血——丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；阴伤——麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子;心阳不振——炙麻黄、补骨脂，重用桂枝。第53页/共56页水饮凌心证 常用药及加减常 用 药:加 减：泽泻、猪苓、车前子、茯苓——淡渗利水；桂枝、炙甘草——通阳化气；人参、白术、黄芪——健脾益气；远志、茯神、酸枣仁——宁心安神。胃失和降——半夏、陈皮、生姜；肺气不宣——杏仁、前胡、桔梗；肺有水湿——葶苈子、五加皮、防己；瘀血——当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；阳虚水停——线页瘀阻心脉证 常用药及加减 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎——活血化瘀； 延胡索、香附、青皮——理气止痛； 生地、当归——养血活血； 桂枝、甘草——通心阳； 龙骨、牡蛎——镇心神。 气滞血瘀——柴胡、枳壳； 气虚——黄芪、党参、黄精； 血虚——何首乌、枸杞子、熟地； 阴虚——麦冬、玉竹、女贞子； 阳虚——附子、肉桂、淫羊藿； 络脉痹阻——沉香、檀香、降香； 痰浊——瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮； 瘀血——乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉。常用药：加 减：痰火扰心证 常用药及加减第55页/共56页黄连、山栀——苦寒泻火，清心除烦；半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮——清化痰热， 和胃降逆；生姜、枳实——下气行痰；远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎—— 宁心安神。痰热互结——大黄；心悸重者——珍珠母、石决明、磁石；火郁伤阴——麦冬、玉竹、天冬、生地；脾虚——党参、白术、谷麦芽、砂仁常用药：加 减：

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